Intake formulier
Persoonlijke gegevens
Persoonlijke situatie
Gezondheid
Eetpatroon
E-mail
Achternaam
*
Voorletters
*
Straat
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Land
*
Geboortedatum
*
Geslacht
*
Vrouw
Man
Telefoonnummer
*
Email
*
Samenlevingsvorm
*
Samenwonend
Alleenstaand
Werkt U?
*
Ja
Nee
Beweging en activiteiten
*
Wat doet u in uw vrije tijd qua beweging, sport en andere activiteiten of hobbies?
Gezondheidsklachten
Welke gezondheidsklachten heeft u op dit moment? (denk aan: vermoeidheid, kramp, diarree, obstipatie, over- of ondergewicht, buikpijn, etc.
Ziekten
Welke ziekten heeft u nu of heeft u gehad? (denk aan: hart- en vaatziekten, diabetes, longziekten, kanker, darmziekten, etc.
Medicijnen en supplementen
Voor een goed advies is het belangrijk om te weten welke medicijnen en supplementen (vitamines/mineralen) u op dit moment gebruikt
Diëten
Heeft u eerdere diëten gevolgd of volgt u op dit moment een dieet?
Hulpvraag
Waarmee kan ik u als diëtist helpen?
Ontbijt
*
Wat eet en drinkt u tijdens het ontbijt? (bijvoorbeeld: 2 sneetjes volkoren brood met halvarine en kaas met een glas thee)
Tussendoor 's ochtends
*
Wat eet en drinkt u tussen het ontbijt en de lunch
Lunch
*
Wat eet en drinkt u tijdens de lunch?
Tussendoor 's middags
*
Wat eet en drinkt u tussen de lunch en het avondeten?
Avondeten
*
Wat eet en drinkt u tijdens het avondeten?
Tussendoor 's avonds
*
Wat eet en drinkt u na het avondeten tot het slapen gaan?